An
Herrn
Gerd Seck
Westricherstr. 46
44388 Dortmund
Aufnahme- Antrag
Ich
möchte der Vereinigung der Siemens - Jubilare und Pensionäre mit Sitz
in Dortmund
beitreten.
Der
Mitgliedsbetrag für das Jahr 2012 beträgt 24,00 Euro (
29.01.2012
)
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Eintrittsdatum: |
Telefon: |
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Name: |
Vorname: |
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geboren: |
Firmeneintritt: |
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Jubiläumsdatum: |
Pensionierungsdatum: |
| PLZ: Ort: | Straße: |
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e-Mail-Adresse: |
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| Unterschrift: | Datum: |
| Einzugsermächtigung | |
| Hiermit ermächtige ich den Schatzmeister der Vereinigung widerruflich, den von mir zu entrichtenden Jahresbeitrag und die Kosten für Veranstaltungen zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. | |
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meine Konto Nr.: |
BLZ: |
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bei Bank/Sparkasse: |
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Unterschrift: |
Datum: |